血液透析患者健康教育

一、血液透析

（一）原理：血液透析（簡(jiǎn)稱(chēng)血透）又稱(chēng)人工腎，也有人叫腎透析或洗腎。它是血液凈化技術(shù)的一種。在全世界依賴(lài)透析維持生命的50萬(wàn)患者中多數(shù)是血透。血透對(duì)減輕患者癥狀，延長(zhǎng)生存期均有一定意義。血液透析是根據(jù)膜平衡原理，將患者血液通過(guò)一種有許多小孔的薄膜(或管道，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)半透膜)，這些小孔可以允許比它小的分子通過(guò)，而直徑大于膜孔的分子則被阻止留下，而半透膜又與含有一定化學(xué)成分的透析液接觸。透析時(shí)，患者血液流過(guò)半滲透膜組成的小間隙內(nèi)，透析液在其外面流動(dòng)，紅細(xì)胞、白細(xì)胞和蛋白質(zhì)等大的顆粒不能通過(guò)半滲透膜小孔；而水、電解質(zhì)以及血液中代謝產(chǎn)物，如尿素、肌酐、胍類(lèi)等中小物質(zhì)可通過(guò)半透膜彌散到透析液中；而透析液中的物質(zhì)如碳酸氫根和醋酸鹽等也可以彌散到血液中，達(dá)到清除體內(nèi)有害物質(zhì)，補(bǔ)充體內(nèi)所需物質(zhì)的目的。

（二）適應(yīng)癥：

(1)綜合征。

(2)容量負(fù)荷過(guò)重所致的腦水腫，肺水腫及高血壓。

(3)尿毒癥并神經(jīng)、精神癥狀。

　　(4)尿毒癥性心包炎。

　　(5)血尿素氮≥28mmo1／L，血肌酐≥530～840μmo1／L。

　　(6)Ccr／min。

　　(7)血鉀≥6．5mmol／L。

　　(8)尿毒癥性貧血，Hb<60克／L，HCT<15％。

　　(9)可逆性的慢性腎功能衰竭、腎移植前準(zhǔn)備、腎移植后急性排斥導(dǎo)致的急性腎功能衰竭，或慢性排斥，移植腎失去功能時(shí)。

(10)其他：如部分藥物中毒，高鈣血癥，代謝性堿中毒，溶血時(shí)游離血紅蛋白>80m克／升。

二、血液透析室的環(huán)境及設(shè)備的介紹

血液透析室環(huán)境相對(duì)密閉，空氣流通較差，因此每天要開(kāi)窗通風(fēng)換氣；血液透析治療主要是對(duì)人體的血液進(jìn)行體外循環(huán)，所以為了保持透析室的環(huán)境衛(wèi)生，預(yù)防感染，患者進(jìn)入透析室必須更換透析室專(zhuān)用拖鞋。室內(nèi)目前主要設(shè)有用于透析治療的血液透析機(jī)、提供透析用水的水處理機(jī)、儲(chǔ)藏藥物的冰箱、空調(diào)以及供患者觀看的電視機(jī)，還備有熱水瓶供患者飲水。

三、病人須知小細(xì)節(jié)：

1、透析前門(mén)診病人根據(jù)需求須自帶的物品有止血帶，促紅素注射液，降壓藥物，容易低血糖病人應(yīng)帶糖果，餅干等食物，插管病人自帶換藥時(shí)用的百多邦軟膏。每次透析前一天應(yīng)洗澡，更換舒適、干凈、寬松的衣褲，如有增減衣物，須精確稱(chēng)量所增減衣物的重量，以便醫(yī)生精準(zhǔn)的為您設(shè)置脫水量。

2、透析中：病人在透析過(guò)程中盡量不飲水進(jìn)食，因?yàn)椋?/span>1）在進(jìn)食時(shí)或飲水時(shí)，容易使食物或水嗆人氣管而發(fā)生嗆咳、窒息。（2）食物中可能含有的果核，骨頭等會(huì)損傷病人。（3）進(jìn)食時(shí)體位轉(zhuǎn)動(dòng)，身體活動(dòng)度大，可能會(huì)牽拉透析管路，造成針頭滑脫，或管路脫落，引起血腫和大量血液丟失。（4）最重要的是進(jìn)食時(shí)循環(huán)系統(tǒng)中的血液會(huì)集中到消化系統(tǒng)，導(dǎo)致大腦等重要器官血液灌注不足，就會(huì)產(chǎn)生頭昏、心慌，極易出現(xiàn)低血壓癥狀。因此進(jìn)食水最好在透前或透后。如有飲水，最好使用有量度的水杯，以便知道自己在透析中喝了多少毫升水。在透析后更好的去計(jì)算實(shí)際脫水量。

3、透析結(jié)束：測(cè)量血壓，稱(chēng)體重（所穿衣物與透析前一致）。勤觀察穿刺點(diǎn)滲血情況，直刺和動(dòng)靜脈內(nèi)瘺者記住松繃帶時(shí)間。在家中應(yīng)自備體重秤一臺(tái)，隨時(shí)掌握自己體重變化。

四、血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥

1、肌肉痙攣：透析中或透析后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生局部肌肉強(qiáng)直性收縮(抽筋)，疼痛劇烈，一般多出現(xiàn)在下肢，腹部、前胸也可發(fā)生。常規(guī)透析的病人肌肉強(qiáng)直多在透析的后半部分時(shí)間出現(xiàn)，可同時(shí)或隨后伴有血壓下降。主要原因是脫水速度過(guò)快或過(guò)多造成血管內(nèi)循環(huán)血量減少，導(dǎo)致肌肉內(nèi)脫水所致。另外當(dāng)脫水過(guò)多或過(guò)快時(shí)，為了維持血壓、保證重要臟器的供血，四肢的血管出現(xiàn)代償性收縮而導(dǎo)致肢體缺血也是肌肉痙攣的原因。剛開(kāi)始進(jìn)行血液透析的新病人在誘導(dǎo)透析階段也容易發(fā)生肌肉痙攣，主要原因是血液中的肌酐、尿素氮等迅速被透析清除，血漿的滲透壓下降，血管內(nèi)的水分向間質(zhì)、細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，使血管內(nèi)循環(huán)的血量不足，同時(shí)水分轉(zhuǎn)移到細(xì)胞、間質(zhì)使其發(fā)生水腫壓迫血管，流人肌肉的血液進(jìn)一步減少。另外尿毒癥的神經(jīng)損害、左旋肉毒堿不足、癲癇發(fā)作、血液的電解質(zhì)異常、顱內(nèi)病變也可引起肌肉強(qiáng)直性收縮，應(yīng)予注意由醫(yī)生分析處理。需要指出的是，缺鈣并不是透析中抽筋的常見(jiàn)原因。

　　2、低血壓：常規(guī)血液透析中最多見(jiàn)的并發(fā)癥是低血壓，主要原因是脫水過(guò)多或速度過(guò)快引起的血容量下降，部分患者同時(shí)有血管順應(yīng)性差。透析脫水首先是除去血管內(nèi)的水，血管外組織和間隙的水不斷進(jìn)入補(bǔ)，充血管內(nèi)的水分使血壓穩(wěn)定。發(fā)生低血壓后心、腦等重奏臟器供血嚴(yán)重不足，應(yīng)盡量避免，發(fā)生后要迅速糾正。預(yù)防透析脫水過(guò)多過(guò)快可避免大多數(shù)透析中低血壓的發(fā)生。對(duì)心血管功能代償不足、血管順應(yīng)性差的病人、經(jīng)常性低血壓的患者，選擇對(duì)血漿滲透壓影響較小的血液濾過(guò)；血液透析濾過(guò)等更為合適。

　　3、高血壓：多出現(xiàn)在透析的中、晚期，確切原因尚不完全清楚，一般認(rèn)為與透析引起的血中腎素活性增高、小分子尿毒癥物質(zhì)清除所致失衡綜合征等因素有關(guān)。此種高血壓多無(wú)明顯癥狀，重者可有頭痛、惡心嘔吐等，一般不能自行緩解，對(duì)藥物治療的反應(yīng)較差，多在透析結(jié)束后才能緩解。當(dāng)血壓難以控制、癥狀嚴(yán)重時(shí)可靜脈用硝普鈉，治療無(wú)顯效時(shí)應(yīng)停止透析。

　　4、失衡綜合癥：主要原因是血液透析使尿毒癥病人血液中尿素氮等小分子物質(zhì)被很快清除，血漿中的滲透壓降低，而此時(shí)血管外組織、細(xì)胞內(nèi)的尿素氮等尚未清除，滲透壓高于血漿，水分從血漿向組織、細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移所引起。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)可造成腦水腫、顱內(nèi)壓上升引起頭痛、惡心嘔吐、血壓上升、意識(shí)障礙、痙攣等。滲透壓的變化可使一些病人的眼壓升高，表現(xiàn)為眼球脹痛、眼眶及前額部頭痛。還有的患者出現(xiàn)腹痛。水分向血管外轉(zhuǎn)移還可導(dǎo)致血壓下降、心律失常、無(wú)力等，一般在透析停止后一天內(nèi)消失。

　　5、心包炎和心包積液：透析過(guò)程中出現(xiàn)心包炎和心包積液，患者會(huì)出現(xiàn)胸悶，憋氣，不能平臥，稍有活動(dòng)即咳嗽氣喘，轉(zhuǎn)動(dòng)不能，食不進(jìn)，夜不寐，甚則嘔吐不止.

　　6、貧血：長(zhǎng)期血透病人，幾乎都伴有不同程度的貧血，且逐漸加重，臨床表現(xiàn)為心悸氣短，呼吸困難，全身酸痛，步履艱難，面色晦黯，口唇蒼白。

7、營(yíng)養(yǎng)不良：（1）透析前患者已存在營(yíng)養(yǎng)不良；（2）透析不充分，透析后患者胃腸道癥狀未能消除，營(yíng)養(yǎng)狀況無(wú)法改善，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足；（3）透析丟失營(yíng)養(yǎng)。血液透析每次丟失氨基酸及肽類(lèi)10～30克，同時(shí)伴有各種水溶性維生素及微量元素的丟失；（4）尿毒癥的并發(fā)癥及透析的不良反應(yīng)導(dǎo)致患者惡心嘔吐、食欲減退。

五、新病人透析前后注意事項(xiàng)

（一） 透析前：放松心情，消除恐懼，積極面對(duì)疾病，進(jìn)入透析室必須更換透析室專(zhuān)用拖鞋，進(jìn)入室內(nèi)須先稱(chēng)體重，測(cè)血壓，呼吸、脈搏，以便醫(yī)生根據(jù)生命體征情況實(shí)施治療方案。透析室不允許家屬或陪人進(jìn)入，除危重病人及不能自理的患者酌情可留一個(gè)家屬，且同樣更換拖鞋或套鞋套。

（二） 透析中：剛開(kāi)始透析時(shí)采用多次短時(shí)透析，逐漸過(guò)渡，第一次不超過(guò)2小時(shí)，第二次3小時(shí)，以后逐漸增加到4小時(shí)，經(jīng)1～2周誘導(dǎo)，可進(jìn)入規(guī)律透析（每周3次為宜）。對(duì)初次透析的病人應(yīng)緩慢加大血流量，影響血流量的因素如患者精神因素，患者過(guò)度緊張導(dǎo)致血管痙攣，血管條件，逐漸適應(yīng)．減少綜合反應(yīng)。每隔30—60分鐘測(cè)量一次血壓，以密切觀察病情變化，如有惡心、嘔吐、頭暈或頭痛，抽筋，胸悶、胸痛、冒冷汗，皮膚癢、腹痛、背痛。及時(shí)告訴醫(yī)務(wù)人員，以盡快給予處理。

（三） 透析后:透析結(jié)束后須測(cè)血壓，如血壓正常，囑病人躺數(shù)分鐘、坐數(shù)分鐘后緩慢起床，，防止發(fā)生體位性低血壓。稱(chēng)體重，透析后稱(chēng)體重時(shí)穿的衣服必須和透析前一致，約定下次透析的時(shí)間。掌握松繃帶時(shí)間，如在路途中有滲血情況，應(yīng)立即按壓穿刺點(diǎn)，以不出血且可以摸到血管震顫為宜。透析后當(dāng)天不能洗澡，24小時(shí)后方可撕去創(chuàng)可貼，也可以在內(nèi)瘺周?chē)磕ㄒ恍┸浕芎桶毯鄣乃?，有?nèi)滲血的第二天可以用洋芋片和黃瓜片敷。

五、干體重的概念

血液透析患者的干體重就是指身體無(wú)多余水分潴留，同時(shí)又不缺水時(shí)的體重，是血透治療結(jié)束時(shí)希望達(dá)到的理想體重。掌握干體重的目的在于便利醫(yī)護(hù)人員在透析時(shí)掌握超濾水液的量，以免脫水過(guò)度或脫水不足。透析患者在進(jìn)入透析室后，進(jìn)行透析治療之前，在自身?xiàng)l件允許的情況下必須稱(chēng)體重，強(qiáng)化干體重知識(shí)，患者每次透析前后精準(zhǔn)稱(chēng)量增減衣服重量，實(shí)際是多少就是多少，最好事先在家中稱(chēng)好。且及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員，以便準(zhǔn)確計(jì)算超濾量。

五、血管通道的分類(lèi)、使用及保護(hù)

血管通道一般分為兩類(lèi)，及暫時(shí)性血管通道和永久性血管通道。前者主要圍為緊急透析或短期透析患者所用，包括直接動(dòng)靜脈穿刺，經(jīng)皮中心靜脈插管等：永久性血管通道為維持性透析患者所用，如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。

（一）動(dòng)、靜脈直刺：適用于急性藥物、毒物中毒需用血液透析或血液灌流。直刺在透析開(kāi)始和透析中及結(jié)束后均有形成血腫的可能。其原因動(dòng)脈壓力較大，穿刺針較細(xì)未及時(shí)引血．針頭脫出血管外及結(jié)束后未壓迫好穿刺針眼處．或壓迫時(shí)間較短。透析結(jié)束時(shí)穿刺處局部用消毒紗布?jí)K壓迫止血，力量要適宜，壓迫時(shí)間為20-30min，再用彈力繃帶包扎。并囑患者抬高上肢，保持穿刺部位清潔、干燥。注意觀察針眼是否滲血，以防血腫及炎癥。如穿刺點(diǎn)周?chē)霈F(xiàn)輕度腫脹，24h內(nèi)用冰敷或50％硫酸鎂濕敷腫脹部位，24h后可用熱敷，促進(jìn)淤血消散，減輕患者疼痛。部分透析病人可出現(xiàn)血流量不足的情況．①由于首次透析精神過(guò)度緊張引起血管痙攣；②由于穿刺部分堵塞及固定角度不當(dāng)造成。所以在進(jìn)行動(dòng)脈直刺時(shí)應(yīng)盡量放松，深呼吸，積極配合護(hù)士操作。

（二）動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者：適用于需要長(zhǎng)期做透析的患者，需要做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，術(shù)后患者應(yīng)自行判斷內(nèi)瘺是否通暢，每日觸摸內(nèi)瘺靜脈處有無(wú)震顫，如捫及震顫則表示內(nèi)瘺通暢，反之則應(yīng)馬上通知醫(yī)生進(jìn)行處理，如在6小時(shí)之內(nèi)發(fā)現(xiàn)無(wú)震顫并及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理，內(nèi)瘺閉塞的可能就很小，術(shù)后1周即可指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，以促進(jìn)內(nèi)瘺早期成熟，每日用內(nèi)瘺側(cè)手臂捏橡皮健身球3次～4次，每次持續(xù)10分～15分，或用止血帶壓住內(nèi)瘺側(cè)手臂的上臂，使靜脈適度擴(kuò)張充盈，2次/天～3次/天，5 分/次～10 分/次，局部腫脹者可用熱毛巾熱敷內(nèi)瘺側(cè)手臂。內(nèi)瘺成熟前，如果患者病情突然加重，如發(fā)生高鉀血癥、急性心力衰竭、嚴(yán)重酸中毒、血肌酐升高等需緊急血液透析時(shí)，不宜過(guò)早使用內(nèi)瘺，以免引起血腫，可暫時(shí)采用臨時(shí)性血管通路，包括直接動(dòng)脈穿刺和臨時(shí)性中心靜脈插管（股靜脈、頸靜脈等）。內(nèi)瘺的成熟早晚取決于患者血管自身?xiàng)l件，手術(shù)情況及術(shù)后患者的配合情況。一般當(dāng)靜脈呈動(dòng)脈化（血管壁增厚，顯露清晰，突出于皮膚表面，有明顯動(dòng)脈震顫或搏動(dòng)），內(nèi)瘺直徑增粗，能保證成功的穿刺，提供足夠的血流量時(shí)才算成熟，成熟時(shí)間一般至少需要1個(gè)月，應(yīng)保持內(nèi)瘺局部清潔干燥,以防感染,;禁止使用內(nèi)瘺側(cè)手臂靜脈輸液、抽血、測(cè)血壓、提重物等。透析中血壓不宜過(guò)低,防止內(nèi)瘺阻塞;衣服袖口不宜過(guò)緊,瘺側(cè)肢體勿受壓,防止閉塞，拔針后在壓迫止血時(shí)力量要適中,不能完全阻斷血流,又不使其出血。;定時(shí)檢測(cè)內(nèi)瘺是否通暢;加強(qiáng)鍛煉,如握拳、抬高肢體以保持內(nèi)瘺通暢。有假性動(dòng)脈瘤時(shí),應(yīng)使用彈性繃帶加以保護(hù),避免繼續(xù)擴(kuò)張及意外破裂。透析結(jié)束24小時(shí)后方可用熱毛巾濕敷有利于活血化淤和延長(zhǎng)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的壽命

（三）  深靜脈雙腔留置導(dǎo)管的應(yīng)用，有效避免了反復(fù)動(dòng)靜脈穿刺給患者帶來(lái)的恐懼和痛苦，又能保證透析的有效血容量，患者易于接受。深靜脈穿刺置管方便、安全、成功率高、并發(fā)癥少、保留時(shí)間長(zhǎng)。對(duì)血管刺激少，避免或減少了靜脈炎及滲漏的發(fā)生。深靜脈雙腔留置導(dǎo)管術(shù)后詳細(xì)向患者交代插管后注意事項(xiàng)：第一，防止置管的脫落，囑患者穿脫衣服動(dòng)作幅度不要太大，動(dòng)作不要太猛，防止?fàn)坷斐芍霉芩蓜?dòng)或拔出。第二，防止導(dǎo)管堵塞，保持大便通暢，用坐便器，防止導(dǎo)管打折，睡眠時(shí)取平臥位或置管對(duì)側(cè)臥位。第三，預(yù)防傷口感染，告訴患者保持敷料干燥，如弄濕要及時(shí)消毒更換，每次透析結(jié)束時(shí)由護(hù)士將抗生素藥膏百多邦涂抹在管口周?chē)⒏鼡Q敷料，如透析時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，每周至少更換敷料2次。且不宜用于輸液、輸血、抽血等,若發(fā)現(xiàn)敷料污染,管口紅、腫、痛,肝素帽脫落,有血性液體滲出等,應(yīng)及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時(shí)水流至傷口，發(fā)生局部感染。股靜脈置管的患者防止大小便污染傷口，保持局部清潔干澡。

六、透析期間如何控制體重增長(zhǎng)

透析患者在家中應(yīng)經(jīng)常測(cè)量體重，并自我控制水分的攝入。兩次透析之間體重最好不超過(guò)干體重的5％：

附：允許體重增加上限參考值： 

透析次數(shù)　　  容許增加體重量

每周透析1次  　0．5公斤／每天

每周透析2次   　1．0公斤／每天 

每周透析3次　  1．5公斤／每天

 年紀(jì)大的人心臟功能下降，體重增加量要更低些（65歲以上老年人約為干體重的2.5％）。透析間期體重應(yīng)均勻增加，如干體重60公斤，兩次透析間允許增加體重（60x5％）3公斤，每周透析3次，則每天增加1.5公斤為宜。這就要求控制水分?jǐn)z取，不要吃太咸的食物，否則口干會(huì)一直想喝水，可以吃冰塊或者嚼口香糖增加唾液分泌的方法減少飲水量，平時(shí)吃的稀飯、面條，含有很多水也要嚴(yán)加控制。透析間期體重增加明顯，可并發(fā)水腫、高血壓、心衰、心包積液等如發(fā)現(xiàn)胸悶、憋氣、咳嗽、咳血痰、夜間睡眠不能平臥須立即進(jìn)行

血透。

七、血液透析患者的飲食原則

血液透析的基本原理療法是血透病人提高存活率的關(guān)鍵，要嚴(yán)格按飲食療法的要求進(jìn)行進(jìn)食。告知病人增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和提高機(jī)體抵抗力，要多食優(yōu)質(zhì)蛋白，經(jīng)常調(diào)換口味，注意食物的色、香、味，促進(jìn)食欲，注意補(bǔ)充維生素，以滿足機(jī)體修復(fù)的需要，限制鈉、鉀和磷的攝人。在長(zhǎng)期維持性血液透析過(guò)程中,可丟失許多營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),特別是蛋白質(zhì)的丟失,同時(shí)伴有無(wú)機(jī)鹽和微量元素的丟失,很容易造成電解質(zhì)的紊亂;另外由于體內(nèi)毒素作用引起長(zhǎng)期食欲不振、惡心嘔吐、營(yíng)養(yǎng)攝入不足等諸多因素,極易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良,因此要及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì),富含維生素、鈣及足夠熱量的飲食。蛋白質(zhì)攝入量1.2克/(公斤·日),每周透析3次者蛋白質(zhì)可增至1.5克/(公斤·日),其中優(yōu)質(zhì)蛋白占50%~70%,多食瘦肉、蛋、牛奶、魚(yú)等。總熱量35 千卡/(公斤·日),控制水、鈉攝入量,使得兩次透析期間體重不超過(guò)1.6±0.4公斤。忌高鉀、高磷食物,如桔子、香蕉、葡萄、白菜、蘿卜、堅(jiān)果類(lèi)食物等。減少食物中含磷的方法有兩種：適用低蛋白食物和對(duì)食物進(jìn)行焯水加工，有報(bào)道說(shuō)，經(jīng)過(guò)這種方法處理過(guò)的食物中的磷的含量可以減少約50%，同時(shí)應(yīng)避免食用含磷高的食物如蛋黃、豬肝、各種豆類(lèi)、花生、開(kāi)心果、杏仁、瓜子、奶粉、乳酪、巧克力等，碳酸鈣等磷結(jié)合劑，在飲食中適量服用，與飲食相結(jié)合，如碳酸鈣粉可加在素湯中混合用。經(jīng)常調(diào)換口味,注意食物的色、香、味,促進(jìn)食欲,避免進(jìn)食過(guò)甜或油膩食物,培養(yǎng)患者良的生活習(xí)慣

八、用藥指導(dǎo)

血透患者需長(zhǎng)期使用某些藥物，如鐵劑、促紅細(xì)胞生成素等以提高生活質(zhì)量，在用藥時(shí)，必須根據(jù)藥物的代謝和排泄途徑，腎功能的具體情況及透析對(duì)清除藥物的能力來(lái)調(diào)節(jié)藥物劑量，應(yīng)注意遵從醫(yī)囑，積極配合。應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素最常見(jiàn)的副作用是高血壓。當(dāng)血紅蛋白升高到110～120克/L時(shí)，周?chē)茏枇ι摺ｋS著貧血的糾正，血液黏滯度增高是引起血壓更高的另一個(gè)因素。因此，應(yīng)督促患者嚴(yán)格按醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥，使血壓控制在正常范圍。

補(bǔ)充鐵劑： 血清鐵<100μ克/L是補(bǔ)鐵的標(biāo)準(zhǔn)，特別是用促紅細(xì)胞生成素治療者更有必要。常用的有硫酸亞鐵、右旋糖酐鐵等，還應(yīng)選擇含鐵豐富的食物，如蛋類(lèi)、瘦肉、豆類(lèi)、木耳等。若口服補(bǔ)鐵時(shí)，同時(shí)服用維生素C，以增加胃腸道對(duì)鐵的吸收。慎用腎臟毒性藥物,盡量不用或少用以保護(hù)殘余腎功能。服藥過(guò)程中出現(xiàn)不良狀況,及時(shí)通知醫(yī)生處理。

促紅素的臨床使用：

1、使用時(shí)機(jī)：無(wú)論透析還是非透析的慢性腎臟病患者，若間隔2周或者以上連續(xù)兩次血紅蛋白檢測(cè)值均低于11g/dl,并除外鐵缺乏等其他貧血原因，應(yīng)開(kāi)始實(shí)施促紅素治療。

2、使用途徑：促紅素治療腎性貧血，靜脈給藥和皮下給藥同樣有效，但皮下直射的藥效動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)優(yōu)于靜脈注射，并可以延長(zhǎng)有效藥物濃度在體內(nèi)的維持時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。皮下注射較靜脈注射疼痛感增加。

1）對(duì)非血液透析的患者，推薦首先選擇皮下給藥。

2）對(duì)血液透析的患者，靜脈給藥可減少疼痛，增加患者依從性；而皮下給藥可以減少用藥次數(shù)和劑量，節(jié)省費(fèi)用。

3）對(duì)于促紅素誘導(dǎo)治療期的患者，建議皮下給藥以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

3、使用劑量（1）初始劑量：皮下給藥劑量：100~120IU/（kg·w），每周2~3次。靜脈給藥劑120~150IU/（kg·w），每周3次。

初始劑量選擇要考慮患者的貧血程度和導(dǎo)致貧血的原因，對(duì)于Hb<79/dl的患者，適當(dāng)增加初始劑量。

對(duì)于非透析患者或殘存腎功能較好的透析患者，可適當(dāng)減少初始劑量。

對(duì)于血壓偏高、伴有嚴(yán)重心血管事件、糖尿病的患者，應(yīng)盡可能從小劑量開(kāi)始使用促紅素。

（2）劑量調(diào)整：促紅素治療期間應(yīng)定期檢測(cè)Hb水平：誘導(dǎo)治療階段應(yīng)每2~4周檢測(cè)一次Hb水平：維持治療階段應(yīng)每1~2月檢測(cè)一次Hb水平。

4、不良反應(yīng)

接受促紅素治療血液透析小部分患者，可能發(fā)生血管通路阻塞。因此，促紅素治療期間，血液透析患者需要監(jiān)測(cè)血管通路狀況。發(fā)生機(jī)制可能與促紅素治療改善血小板功能有關(guān)，但沒(méi)有Hb濃度與血栓形成風(fēng)險(xiǎn)之間相關(guān)性的證據(jù)。

應(yīng)用促紅素治療時(shí)，部分患者偶有頭痛、感冒樣癥狀、癲癇、肝功能異常及高血鉀等發(fā)生，偶有過(guò)敏、休克、高血壓腦病、腦出血及心肌梗死、腦梗死、肺栓塞等。

十、休息與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

運(yùn)動(dòng)療法是患者一項(xiàng)重要的康復(fù)措施，它是一種系統(tǒng)的、有計(jì)劃的治療方法，目的在于改善患者軀體功能和心理狀態(tài)。運(yùn)動(dòng)形式有全身有氧運(yùn)動(dòng)、器械輔助肌力練習(xí)、呼吸調(diào)整練習(xí)等，長(zhǎng)期血透患者通過(guò)正規(guī)治療外，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，可以提高自身機(jī)體素質(zhì)，改善疲乏無(wú)力狀態(tài)，最終達(dá)到回歸社會(huì)，能夠勝任日常工作的目的，同時(shí)還可增加肌力，改善心功能，運(yùn)動(dòng)應(yīng)該遵循循序漸進(jìn)的原則，避免體力消耗過(guò)大，運(yùn)動(dòng)前后要注意測(cè)量血壓、脈搏；如運(yùn)動(dòng)過(guò)程中有不適癥狀，應(yīng)該立即停止運(yùn)動(dòng)。正確處理日常生活自理、工作和運(yùn)動(dòng)之間的關(guān)系，并堅(jiān)持長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)鍛煉。年齡在50歲以下的患者，建議其采取步行、游泳、騎自行車(chē)等運(yùn)動(dòng)，50歲以上的患者，建議其采取練柔性的氣功、打太極拳及普通散步法。應(yīng)告知這些患者和家屬，運(yùn)動(dòng)的頻度和強(qiáng)度要求每周至少3次運(yùn)動(dòng)，0.5小時(shí)／次以上，連續(xù)運(yùn)動(dòng)最好不要超過(guò)1小時(shí)。

十一、各種常用的實(shí)驗(yàn)室檢查及臨床意義

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血液灌流

血液灌流（HP）：原理是血液借助體外循環(huán)，引入裝有固態(tài)吸附劑的容器中，以吸附清除血液中某些外源性或內(nèi)源性的毒物，從而達(dá)到血液凈化和治療目的。影響這種療法的核心部分就是吸附材料，最常用的吸附材料是活性炭和樹(shù)脂。

主要用途：

解除藥物和毒物中毒是HP在臨床上的主要用途.對(duì)一些深昏迷而又無(wú)特效解毒劑的中毒患者一般內(nèi)科治療難以奏效，血透僅適用于清除水溶性，不與蛋白或血漿其他成分結(jié)合的毒物或藥物。對(duì)相當(dāng)大部分毒物和藥物來(lái)說(shuō)，HP的清除效果最好，尤其是以鎮(zhèn)靜、安眠藥類(lèi)中毒引起的昏迷，應(yīng)首選HP 治療。對(duì)分子量較大，脂溶性較高，在體內(nèi)易與蛋白結(jié)合藥物和毒物的清除，亦以HP 療效為佳。

指征:在已知灌流器對(duì)引起中毒的藥物或毒物有吸附作用的前提下，只要具備以下指征之一，應(yīng)立即行HP：

1.嚴(yán)重臨床癥狀，如低血壓、低體溫、心衰、呼吸衰竭者；深度或

中度昏迷；#藥物或毒物的濃度已達(dá)致死量者，或雖未達(dá)到，但估計(jì)毒物會(huì)被繼續(xù)吸收者；中毒后雖未出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀，但該毒物后期才出現(xiàn)生命危險(xiǎn)者；

2.患者原有肝病或腎病，估計(jì)有解毒功能障礙者；

3.出現(xiàn)急性腎衰者，此時(shí)宜并用血液透析治療；

4.攝取未知成分和數(shù)量的藥物和毒物，出現(xiàn)深度昏迷者。此外脂溶性高的毒物或藥物進(jìn)入人體后主要分布于脂肪組織，易引起二次中毒，應(yīng)密切觀察病情，必要時(shí)可連續(xù)灌流治療. 2——3 次。

血液濾過(guò)

原理

血液濾過(guò)模仿腎單位的濾過(guò)重吸收原理設(shè)計(jì)，將患者的動(dòng)脈血液引入具有良好的通透性并與腎小球?yàn)V過(guò)膜面積相當(dāng)?shù)陌胪改V過(guò)器中，當(dāng)血液通過(guò)濾器時(shí)，血漿內(nèi)的水分就被濾出（類(lèi)似腎小球?yàn)V過(guò)），以達(dá)到清除潴留于血中過(guò)多的水分和溶質(zhì)的治療目的。由于流經(jīng)濾過(guò)器的血流僅有200～300ml/min（只占腎血流量的1/6～1/4），故單獨(dú)依靠動(dòng)脈血壓不可能濾出足夠的液量，需在動(dòng)脈端用血泵加壓，以及在半透膜對(duì)側(cè)由負(fù)壓泵造成一定的跨膜壓，一般限制在66.66kPa（500mmHg）以內(nèi)，使流過(guò)濾器的血漿液體有35%～45%被濾過(guò)，濾過(guò)率達(dá)到60～90ml/min（約為腎小球?yàn)V過(guò)率的1/2～3/4）。血液濾過(guò)率的大小取決于濾過(guò)膜的面積、跨膜壓、篩過(guò)系數(shù)（某物質(zhì)篩過(guò)系數(shù)=濾過(guò)中某物質(zhì)的濃度/血液中某物質(zhì)的濃度）和血流量，每次血濾總的濾液量需達(dá)到20L左右才能達(dá)到較好的治療效果，為了補(bǔ)償被濾出的液體和電解質(zhì)，保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，需要在濾器后（前）補(bǔ)回相應(yīng)的液量和電解質(zhì)以代替腎小管的重吸收功能。

血濾與血透主要區(qū)別在于：血透是依賴(lài)半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生的彌散作用進(jìn)行溶質(zhì)清除，其清除效能很差。正常人腎小球?qū)Σ煌肿恿康奈镔|(zhì)如肌酐的清除率幾乎都一樣。血液濾過(guò)模仿正常腎小球清除溶質(zhì)原理，以對(duì)流的方式濾過(guò)血液中的水分和溶質(zhì)，其清除率與分子量大小無(wú)關(guān)，對(duì)肌酐的清除率均為100～120ml/min。故血濾在清除中分子物質(zhì)方面優(yōu)于血透，與正常人腎小球相似。

在下列情況血濾優(yōu)于血透。

　?。ㄒ唬└哐萘克?span style="color:black">心力衰竭在血透時(shí)往往會(huì)加重心衰，被列為血透禁忌證，而血濾則可以治療心衰。因?yàn)棰傺獮V能迅速清除過(guò)多水分，減輕了心臟的前負(fù)荷；②不需使用醋酸鹽透析液，因而避免了由此而引起的血管擴(kuò)張和抑制心肌收縮力；③血濾脫水過(guò)程中，雖然血容量減少，但外周血管阻力卻升高，因此心搏出量下降，減輕了心臟負(fù)荷；④血濾時(shí)血漿中溶質(zhì)濃度變動(dòng)小，血漿滲透壓基本不變，清除大量水分后，血漿蛋白濃度相對(duì)升高，有利于周?chē)M織水分進(jìn)入血管內(nèi)，從而減輕水腫。

　?。ǘ╊B固性高血壓血透治療的病人發(fā)生頑固性高血壓可達(dá)50%（高腎素型），而血濾治療時(shí)，可降至1%，有的可停用降壓藥。血壓下降原因除有效清除過(guò)量水、鈉外，可能還有其他原因。有人曾反覆測(cè)定血漿和濾液中血管緊張素Ⅱ，發(fā)現(xiàn)兩者的濃度相近，表明血濾能清除血漿中的某些加壓物質(zhì)。另一方面血濾時(shí)，心血管系統(tǒng)及細(xì)胞外液容量均比較穩(wěn)定，明顯減少了對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激。

　　（三）低血壓和嚴(yán)重水、鈉潴留接受血濾治療的病人，其心血管穩(wěn)定性明顯優(yōu)于血透，血透治療期間低血壓發(fā)生率達(dá)25%～50%，但在血濾治療時(shí)低血壓發(fā)生率可降至5%。其原因?yàn)椋?/span>

　　1、血濾時(shí)能較好地保留鈉，在細(xì)胞外液中能保持較高水平的鈉以維持細(xì)胞外液高滲狀態(tài)，使細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，即使在總體水明顯減少的情況下，仍能保持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定；

　　2、血濾時(shí)血容量減少，血漿中去甲基腎上腺素（NA）濃度升高，使周?chē)茏枇υ黾?，保持了血壓穩(wěn)定，而血透時(shí)NA則不升高；

　　3、血濾時(shí)低氧血癥不如血透時(shí)嚴(yán)重；

　　4、避免了醋酸鹽的副作用；

　　5、血濾時(shí)溶質(zhì)濃度變動(dòng)小，血漿滲透壓較血透穩(wěn)定；

　　6、血濾時(shí)濾過(guò)膜的生物相容性比常用透析膜好，故血濾能在短時(shí)間內(nèi)去除體內(nèi)大量水分，很少發(fā)生低血壓，尤其對(duì)年老心血管功能不穩(wěn)定的嚴(yán)重病人，血濾治療較為完全；

7、血濾時(shí)返回體內(nèi)血液溫度為35℃，由于冷刺激自主神經(jīng)，使NA分泌增加，而血液透析溫度38℃，使周?chē)軘U(kuò)張，阻力降低。

（四）尿毒癥心包炎在持續(xù)血透病人，尿毒癥心包炎發(fā)病率達(dá)20%～25%，原因未明，改作血濾后，發(fā)現(xiàn)心包炎治療時(shí)間較血透短，可能是血濾脫水性能好，清除“中分子”毒性物質(zhì)較好之故。

　?。ㄎ澹┘毙阅I功能衰竭持續(xù)或間歇的血濾是急性腎衰的有效措施。CAVH對(duì)心血管功能不穩(wěn)定、多臟器功能衰竭、病情危重的老年患者有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。

（六）肝昏迷許多學(xué)者認(rèn)為血濾對(duì)肝昏迷治療效果比血透好，但比血漿置換和血液灌流差

血漿置換

血漿置換是將患者的血液在體外分離成血漿和血細(xì)胞成分，棄去血漿，再把細(xì)胞成分和與棄去血漿等量的置換液一起回輸體內(nèi)，借以去除病理性物質(zhì)(如自身抗體、免疫復(fù)合物、高精度物質(zhì)和與蛋白結(jié)合的毒物等)，來(lái)達(dá)到一般療法無(wú)效的多種疾病的一種新的血液凈化療。

適用于：

　 1.腎臟疾?。悍纬鲅I炎綜合征、狼瘡性腎炎、紫癲性腎炎、IgA腎病、膜增殖性腎炎及移植腎的急性排斥反應(yīng)特別是血管性排斥反應(yīng)。上述疾病用激素和其它免疫抑制劑不能完全控制，血漿置換可清除抗腎小球基膜抗體、抗核抗體和多種自身抗體、免疫復(fù)合物以及伴隨免疫反應(yīng)的炎性產(chǎn)物，使臨床癥狀、腎功能及組織學(xué)改變均得到改善。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)腎功能衰竭的病例無(wú)效。

　 2.系統(tǒng)性疾病：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、皮肌炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等是目前無(wú)特殊療法的疾病。血漿置換療法能去除各種自家抗體和免疫復(fù)合物，使臨床癥狀改善，適用于激素和免疫抑制劑無(wú)效或效果不好又危及生命的重癥患者。但單獨(dú)使用維持時(shí)間較短，應(yīng)與免疫抑制劑合用，可控制病情進(jìn)展。

　 3.血液?。鹤陨砻庖咝匀苎载氀?、溶血性尿毒癥、血栓性血小板減少性紫癲、高粘稠綜合征等、有效率較高。

　  4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病：適用血漿置換的疾病有重癥肌無(wú)力、多發(fā)性神經(jīng)根炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡的神經(jīng)系統(tǒng)損害和多發(fā)性硬化等血漿置換可迅速去除血漿中有害因子，使之對(duì)神經(jīng)組織的損害降至最低限度，從而可以使患者很快脫離危險(xiǎn)。

　  5.急、慢性肝功能衰竭：如暴發(fā)性肝炎、藥物中毒、手術(shù)或創(chuàng)傷、膽汁性肝硬化、肝昏迷等。血漿置換開(kāi)始治療越早，預(yù)后越好。

　  6.家族性高膽固醇血癥：是血漿置換的常見(jiàn)適應(yīng)癥，能抑制動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，甚至完全消退。因此，血漿置換可以預(yù)防動(dòng)脈硬化。

　 7.甲狀腺危象：血漿置換可以清除體內(nèi)過(guò)多的激素，并供給與甲狀腺激素自由結(jié)合的血漿蛋白質(zhì)，穩(wěn)定病情。

　 8.其它：如重癥牛皮癬、毒蕈堿中毒和腎移植術(shù)后急性排斥反應(yīng)等也都是血漿置換的適應(yīng)癥。

　  血漿置換療法是比較安全的，但也不是說(shuō)絕對(duì)無(wú)任何反應(yīng)和沒(méi)有一定的危險(xiǎn)性。其主要副反應(yīng)有：①低血壓，但只要注意其補(bǔ)液量即可減少其發(fā)生。②高血容量、充血性心力衰竭。③心律失常，一般為一過(guò)性的，可發(fā)生心動(dòng)過(guò)速、過(guò)緩、早搏、心房纖顫等。④過(guò)敏反應(yīng)。⑤低鈣、低鎂、低鉀血癥。⑥感染，發(fā)熱反應(yīng)。⑦白細(xì)胞、血小板減少，出血傾向等

　CRRT(即continuous renal replacement therapy) 連續(xù)腎臟替代療法的英文縮寫(xiě)。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液濾過(guò)。定義是采用每天24小時(shí)或接近24小時(shí)的一種長(zhǎng)時(shí)間，連續(xù)的體外療法以替代受損的腎功能。

　　CRRT臨床應(yīng)用目標(biāo)是清除體內(nèi)過(guò)多水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，糾正水電解質(zhì)紊亂，確保營(yíng)養(yǎng)支持，促進(jìn)腎功能恢復(fù)及清除各種細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)?？捎糜冢焊鞣N心血管功能不穩(wěn)定的、高分解代謝的或伴腦水腫的急慢性腎衰，以及多臟器功能障礙綜合征，急性呼吸窘迫綜合征，擠壓綜合征，急性壞死性胰腺炎，慢性心衰，肝

性腦病，藥物及毒物中毒等的救治。

目前CRRT包括9種技術(shù)：

　　連續(xù)動(dòng)靜脈(CAVH)

　　連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)

　　動(dòng)靜脈連續(xù)緩慢濾過(guò)(SCUF)

　　連續(xù)動(dòng)靜脈(CAVHD)

　　連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD)

　　連續(xù)動(dòng)靜脈血液透析濾過(guò)(CAVHDF)

　　連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)

　 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過(guò)-體外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)

　 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析和/或?yàn)V過(guò)靜脈-靜脈旁路(CVVH/DF-VVBP)。